一、
申請「 桃園市 11 5 學年度 高級中等以下 教育階段 非學校型態團體實驗教育計畫」者， 由學生之法定代理人，共同或推派一人為代表，於 1 1 5 年 4 月 16 日至 4 月 30 日或 10 月 17 日至 10
月 31 日 間 依限至「桃園 市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統」
上傳實驗 教育計畫及相關附件，申請書請於線上填妥後列印紙本，並由申請人 親筆簽名 後，併
同學生名冊及學生法定代理人同意參與實驗教育之聲明書正本各 1 式 1 份交由 向桃園市 政府教
育局提出申請 。

二、 文件規範內容
（一）申請書 申請書各欄位請填妥。
（二）學生戶籍資料影本：最近三個月內的學生戶籍謄本 需含詳細記事 或戶口名簿影本，如戶
口名簿已請領超過三個月另請檢附戶口名簿請領紀錄查詢截圖 查詢網址：
https://www.ris.gov.tw/app/portal/581> 、申請人身分證影本、申請人學經歷證明文件影本、 學
生法定代理人同意參與實驗教育之聲明書 、學生名冊 。


實驗教育計畫及計畫附件，詳閱附件